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Tipos de Contratação de Plano de Saúde

O que o beneficiário precisa saber sobre os diferentes
tipos de contratação de plano de saúde

Planos individuais ou familiares

Planos individuais ou familiares

São aqueles contratados diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar

Planos de saúde coletivos

Planos de saúde coletivos

Se dividem em empresarial e coletivo por adesão. Os empresarias são contratados em decorrência de vínculo empregatício para seus funcionários. Os coletivos por adesão são contratados por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial para seus vinculados (associados ou sindicalizados, por exemplo). Na contratação destes planos pode haver a participação de Administradoras de Benefícios.

Tanto os planos individuais quanto os planos coletivos são regulados pela ANS

Tanto os planos individuais quanto os planos coletivos são regulados pela ANS

e devem cumprir as exigências do órgão regulador com relação à assistência prestada e à cobertura obrigatória

Conheça as particularidades

de cada tipo de plano

Quem pode ingressar em um plano de saúde?

Plano Individual ou Familiar

Qualquer indivíduo

Plano Coletivo por Adesão

Indivíduo com vínculo à pessoa jurídica por relação profissional, classista ou setorial

Plano Coletivo Empresarial

Indivíduo com vínculo a pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.

Carência

Plano Individual ou Familiar

24 horas a partir da vigência de contratação*; 180 dias para demais casos (por exemplo, internação); e 300 dias para o parto a termo.

Plano Coletivo por Adesão

Não há carência para indivíduos que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato coletivo; não há carência para novos filiados que ingressarem no plano em até 30 dias do primeiro aniversário do contrato após a sua filiação; a aplicação de carência, quando houver, segue as regras do plano individual.

Plano Coletivo Empresarial

Não há carência para indivíduos que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação a pessoa jurídica, em contratos com 30 ou mais indivíduos; a aplicação de carência, quando houver, segue as regras do plano individual.

Cobertura parcial temporária (CPT) em caso de doença ou lesão preexistente (DLP)**

Plano Individual ou Familiar

Por até dois anos, a partir da data de ingresso no plano, a operadora poderá suspender a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para DLP.

Plano Coletivo por Adesão

Por até dois anos, a partir da data de ingresso no plano, a operadora poderá suspender a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para DLP

Plano Coletivo Empresarial

Não poderá haver suspensão temporária da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos em contratos com 30 ou mais indivíduos, quando o indivíduo ingressar no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à pessoa jurídica.

Rescisão pela operadora

Plano Individual ou Familiar

A operadora poderá rescindir o contrato em caso de fraude ou por não pagamento de mensalidade a partir de 60 dias consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato. O consumidor deve ser notificado até o 50º dia da inadimplência.

Plano Coletivo por Adesão

A operadora poderá rescindir o contrato desde que haja previsão contratual e que valha para todos os associados. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou por não pagamento. O contrato coletivo somente pode ser rescindido imotivadamente após a vigência do período de doze meses. A notificação deve ser feita com 60 dias de antecedência.

Plano Coletivo Empresarial

A operadora poderá rescindir o contrato desde que haja previsão em contrato e que valha para todos os associados. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou por não pagamento. O contrato coletivo somente pode ser rescindido imotivadamente após a vigência do período de doze meses. A notificação deve ser feita com 60 dias de antecedência.

Reajuste***

Plano Individual ou Familiar

Reajuste anual e limitado a índice divulgado pela ANS. Nos planos exclusivamente odontológicos o índice de reajuste deve estar estabelecido no contrato. ***

Plano Coletivo por Adesão

Reajuste negociado entre a operadora e a pessoa jurídica de acordo com as regras estabelecidas no contrato; reajuste único para agrupamento de contratos com menos de 30 vidas. ***

Plano Coletivo Empresarial

Reajuste negociado entre a operadora e a pessoa jurídica de acordo com as regras estabelecidas no contrato; reajuste único para agrupamento de contratos com menos de 30 vidas. ***

* Para maiores informações leia Resolução CONSU 13 de 03 de novembro de 1998;

** Para maiores informações leia a Carta de Orientação ao Beneficiário, instituída pela Resolução Normativa - RN nº 162, de 17 de outubro de 2007;

*** Incide o reajuste por mudança de faixa etária em todos os tipos de planos, conforme previsto em contrato. (NR)

Olá, eu sou a Ju, assistente virtual da Unimed Volta Redonda.

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